Une nouvelle fois soyez les bienvenus à la première revue de presse de l’AERIO
Il s’agira tous les mois de reprendre de 4 à 10 articles du mois précédents sur des thèmes cliniques ou biologiques, oncologiques ou non.
Cette revue de presse est ouverte à tous les internes inscrits à l’AERIO parisiens ou non, il vous suffit de nous envoyer un mail avec un résumé court( 5 phrases) d’un article du mois en cours.
L’autre moyen de participer est de nous faire part de vos impressions bonnes ou mauvaises, soit sur le site via la fonction « commentaire », soit par mail.
Ponctuellement nous inviterons un médecin senior pour nous proposer quelques articles récents.
Le résumé d’un article est évidemment subjectif et n’engage logiquement que celui qui le signe…
Notre invité ce mois-ci est le Pr Jean-Yves Pierga, PU-PH de Paris 5 Descartes à l’institut Curie en oncologie médicale.
Nous recevons également à nouveau le Pr Jean Trédaniel, PU-PH à l’hôpital Saint-Louis à Paris en oncologie thoracique pour la 2ème partie de sa contribution de Novembre.
DU NOUVEAU DANS LE TRAITEMENT HORMONAL ADJUVANT DU CANCER DU SEIN ?…
La grande question de la prolongation du traitement anti-hormonal adjuvant dans le cancer du sein au delà de 5 ans a été soulevée en 2005 par le large essai du NCIC par Goss PE et Al, publié dans JNCI. Cet essai a en effet démontré que les femmes recevant 5 ans de letrozole après 5 ans de traitement adjuvant par tamoxifène (TAM), avaient une réduction de 42% du risque de rechute comparé à un placebo en poursuite du TAM. Néanmoins, l’arrêt précoce de l’essai n’avait pas permis d’évaluer l’efficacité ni la tolérance à plus long terme.
Dans la même optique, l’ABCSG publie l’essai 6a, prospectif, randomisé, ouvert, comparant l’efficacité et la tolérance d’une extension ou non du traitement adjuvant par tamoxifène par de l’anastrozole pour 3 ans dans le cancer du sein RH+, après chirurgie curative, pour des patientes ménopausées.
Cet essai montre une réduction du risque de rechute de 38% en faveur du traitement adjuvant de 5 ans de tamoxifène suivi de 3 ans d’anastrozole.
Vu la pré-randomisation inhabituelle des patientes éligibles à l’essai 6 de l’ABCSG, on ne peut tirer de conclusions définitives de cet essai 6a sans de plus amples investigations dans le cadre d’essais prospectifs ultérieurs, sachant toutefois que l’extension de traitement hormonal adjuvant par un inhibiteur de l’aromatase présente un bénéfice sur la survie sans rechute.
Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17.
Goss PE, Ingle JN, Martino S, Robert NJ, Muss HB, Piccart MJ, et al.
J Natl Cancer Inst 2005;97(17):1262-71.
Letrozole in the extended adjuvant setting: MA.17.
Goss PE.
Breast Cancer Res Treat 2007;105 Suppl 1:45-53.
Extended adjuvant therapy with anastrozole among postmenopausal breast cancer patients: results from the randomized Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group Trial 6a.
Jakesz R, Greil R, Gnant M, Schmid M, Kwasny W, Kubista E, et al.
J Natl Cancer Inst 2007;99(24):1845-53.
Dans le même esprit que l’article cité ci-dessus, on ne peut pas passer à côté de l’article publié dans le Lancet oncology en ce mois de janvier 2008 : il s’agit d’une actualisation de l’essai ATAC.
Pour mémoire, l’essai ATAC avait démontré la supériorité de l’anastrozole sur le tamoxifène en terme de survie sans maladie et en délai de rechute, en traitement adjuvant dans le cancer du sein RH+ chez les femmes en post ménopause. Ce dernier article confirme cette donnée et va plus loin en révélant que l’efficacité de l’anastrozole comparée au tamoxifène persiste même 5 ans après la fin du traitement.
Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 100-month analysis of the ATAC trial.
Forbes JF, Cuzick J, Buzdar A, Howell A, Tobias JS, Baum M.
Lancet Oncol 2008;9(1):45-53.
Safae TERRISSE
LA MEDECINE CHINOISE TRADITIONNELLE VIENT AU SECOURS DES ONCOLOGUES ?
On estime qu’à peu près 40% des femmes traitées pour un cancer du sein souffrent de bouffées de chaleur altérant leur qualité de vie. Plusieurs traitements sont prescrits en routine sans que leur efficacité n’ait été réellement reconnue ou qu’ils soient dénués d’effets secondaires (clonidine, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, phytothérapie…).
Dans cette étude, une équipe de New York a cherché à savoir si l’acupuncture pouvait diminuer la fréquence des bouffées de chaleur chez des patientes traitées pour un cancer du sein.
Après deux semaines de traitement, la fréquence des bouffées de chaleur est réduite de 20% dans le groupe placebo et le groupe acupuncture. Cette baisse se poursuit dans le temps dans le groupe acupuncture alors qu’elle reste identique dans le groupe placebo : au terme de 4 semaines de traitement la réduction est de 30% dans le groupe acupuncture contre 20% dans le groupe placebo. Néanmoins, l’objectif principal, qui était la réduction des bouffées de chaleur à 6 semaines, n’est pas atteint (différence non statistiquement significative).
Il reste que lorsque nous interrogeons les patientes dans notre pratique quotidienne, ce traitement leur paraît efficace et sans effet secondaire notable. Il semble donc une alternative intéressante à l’échelle individuelle.
Randomized, controlled trial of acupuncture for the treatment of hot flashes in breast cancer patients.
Deng G, Vickers A, Yeung S, Cassileth B.
J Clin Oncol 2007;25(35):5584-90.
LA RADIOTHERAPIE DANS LES CBPNC INOPERABLES : UN STANDARD MAIS ENCORE BEAUCOUP DE QUESTIONS…
En cas de contre-indications au traitement chirurgical, la radiothérapie (RTE) est le traitement de choix des CPNPC localement avancés. Se pose alors la question du volume à traiter et de la dose totale. Dans une optique d’escalade de dose au niveau du GTV (Gross Tumor Volume ou volume tumoral macroscopique) et d’épargne des tissus sains, s’est développée l’involved field radiation therapy (IFRT = on ne traite que les aires ganglionnaires suspectes).
Dans cet article, est rapportée la plus large série rétrospective de patients ayant des CPNPC de stade I-III traités par IFRT. Avec cette technique le taux de rechute ganglionnaire isolée dans les aires non traitées (8%) et le taux de contrôle local à 2 ans (51%) sont acceptables, suggérant que la réduction des volumes induite par l’IFRT ne se traduit pas par une perte en terme de contrôle loco-régional.
L’éditorial qui précède l’article le met en rapport avec les autres données de la littérature et soulève plusieurs questions intéressantes :
- dans les séries chirurgicales le taux de métastases ganglionnaires occultes découvertes après curage ganglionnaire systématique va de 18 à 35%. Peut-on donc réellement diminuer le volume d’irradiation ganglionnaire ?
- l’avenir n’est-il pas encore une fois au traitement à la carte ? ne pourrait-on imaginer de mettre en évidence des facteurs pronostiques (histologie, grade tumoral…) qui permettraient de déterminer les volumes d’irradiation nécessaire ?
- même en cas d’IFRT, certaines régions ganglionnaires supposées non traitées reçoivent jusqu’à 45 Gy du fait de la balistique de traitement. Comment cela modifie-t-il les données au final?
Low Incidence of Isolated Nodal Failures After Involved-Field Radiation Therapy for Non–Small-Cell Lung Cancer: Blinded by the Light?
Branislav Jeremic´ et al.
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
Involved-Field Radiation Therapy for Inoperable Non–Small-Cell Lung Cancer
Rosenzweig et al.
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
Sophie HABERER
QUELLE EST LA VIE D’UN ARTICLE APRES SA PUBLICATION?
Une équipe grecque a étudié la vitesse à laquelle les résultats sont démentis entre articles avec 3 exemples de supplémentation à visée prophylactique: vitamine E et athérosclérose, béta-carotène et cancer ainsi que oestrogènes et Alzheimer.
Pour donner l’exemple de vit E/athérosclérose: les premiers études in vitro et études observationnelles allaient dans le sens d’un effet favorable. Puis deux essais randomisés de bonne qualité ont été publiés et montrèrent un effet nul ou délétère (CHAOS en 96 et HOPE en 2000). Cette équipe a donc recherché la proportion d’articles favorables à la vitamine E avant ces 2 essais et après. Il y a plusieurs résultats intéressants que je ne détaillerai pas mais l’un des plus remarquables est que si la proportion d’avis favorables baisse avec le temps, elle reste malgré cela à près de 28 en 2005! On remarque également que certains articles favorables publiés en 2005 le sont sans même citer les essais défavorables!!!
Même si une intuition est subjective, l’Evidence-Based Medicine commence par la récupération de toutes les données.
Persistence of contradicted claims in the literature.
Tatsioni A et al.
JAMA. 2007 Dec 5;298(21):2517-26.
Une autre analyse sur les contradictions par la même équipe:
Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research.
Ioannidis JP
JAMA. 2005 Jul 13;294(2):218-28.
Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
Yusuf S et al.
N Engl J Med. 2000 Jan 20;342(3):154-60
Randomised controlled trial of vitamin E in patients with coronary disease: Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS)
Stephens NG et al.
Lancet. 1996 Mar 23;347(9004):781-6.
Méta-analyse sur les supplémentations en anti-oxydants, augmentation de la mortalité??: Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis.
Bjelakovic G et al.
JAMA. 2007 Feb 28;297(8):842-57
COMME QUOI LE TELETHON, CA SERT!
Une des thérapeutiques d’avenir est très probablement l’utilisation d’oligonucléotides (ODN) synthétiques, antisens d’une séquence précise de l’ADN. Les premiers essais ont déjà commencé et voici l’occasion de découvrir cette technique utilisée ici de manière très fine.
Rappelons-nous de nos cours de génétique, les myopathies héréditaires sont de 2 types: Duchenne (grave car absence de dystrophine par présence d’une mutation génétique entraînant un déplacement de l’open reading frame ou ORF) et Becker (moins grave car présence de dystrophine altérée mais fonctionnelle). L’idée est simple et efficace: injecter un ODN antisens d’une partie de cette séquence afin de la passer et ainsi rétablir l’ORF entraînant une synthèse de dystrophine altérée “Becker-like”.
Il s”agit d’une phase I sur 4 patients atteints de Duchenne montrant non seulement une bonne tolérance mais aussi une efficacité au niveau protéique avec une augmentation de taux musculaire de dystrophine. Bien sûr nous sommes encore très loin d’un traitement pour ces patients mais la démarche reste intéressante.
La cancérologie n’est pas en reste avec par exemple l’Oblimersen, un ODN antisens de bcl-2 actuellement en cours d’essais. Voici l’essai de phase III en association à la chimiothérapie dans les LLC en rechute ou réfractaires…
Local dystrophin restoration with antisense oligonucleotide PRO051.
van Deutekom JC et al.
N Engl J Med. 2007 Dec 27;357(26):2677-86.
Randomized phase III trial of fludarabine plus cyclophosphamide with or without oblimersen sodium (Bcl-2 antisense) in patients with relapsed or refractory chronic lymphocytic leukemia.
O’Brien S et al.
J Clin Oncol. 2007 Mar 20;25(9):1114-20
DES FACTEURS DE RISQUE DE CANCER DU SEIN IN UTERO?
Il s’agit d’une méta-analyse sur 57 études sur près de 30 ans sur les éventuels facteurs durant la vie utérine de cancer du sein. Il apparaît ainsi que le risque de cancer du sein serait augmenté en cas de poids de naissance élevé, de taille à la naissance élevée, d’âge maternel ou paternel élevé avec des RR de 1,12 à 1,23. Le risque serait diminué en cas de gémellité ou de pré-éclampsie avec des RR de 0,48 à 0,93.
A première vue cette article peut sembler farfelu mais les raisons de la différence d’incidence de cancer du sein entre les différents populations/environnements est peut être à trouver dans l’exposition in utero, l’adaptation du risque de cancer se faisant après au moins une génération… Le mécanisme par contre n’est pas clair, les oestrogènes maternels sont peut-être en cause étant donné qu’ils sont liés à de plus grandes tailles de naissance et à une plus grande proportion de jumeaux. D’autres hormones peuvent être en cause telles que l’IGF (Insulin Growth Factor) qui régule le pool de cellules souches mammaires durant le développement fœtal et dont un défaut d’empreinte parentale du gène pourrait entraîner une dérégulation.
Le résultat me semblant le plus étonnant est celui du RR de la pré-éclampsie à 50%… Il faut reprendre les données, se rappeler que les patientes à risque de pré-éclampsie sont également des patientes les plus âgées, à risque de grossesse gémellaire et d’hypotrophie fœtale pour y chercher un biais.
Néanmoins après analyse approfondie cette étude devrait participer à nos nombreuses réflexions autour de la ou des cellules souches des cancers du sein. Pour l’instant c’est un bon exercice d’analyse critique…
Intrauterine factors and risk of breast cancer: a systematic review and meta-analysis of current evidence.
Xue F et al.
Lancet Oncol. 2007 Dec;8(12):1088-100
AUGMENTATION DU CA 125 ET ASCITE = ADK OVARIEN?
Question récurrente de tout étudiant en onco…
Voici un petit tableau simple à mettre dans sa poche.
Benign causes of increased serum CA-125 concentration.
Sevinc A et al.
Lancet Oncol. 2007 Dec;8(12):1054-5.
RETOUR SUR LES TPO
Suite de la revue de presse n°1, rappelez-vous de l’AMG 531. Une présentation de l’ASH 2007 vient de montrer qu’il y a des cas d’augmentation dose-dépendante du taux de blastes chez quelques patients traités pour thrombopénie sur MDS et il y a eu 2 cas de LAM en plus… Quelle est la part du traitement?
L’AMM n’est pas encore obtenue et les doutes sont déjà présents…
http://www.abstracts2view.com/hem07/view.php?nu=HEM07L1_2732
Manuel RODRIGUES
A QUAND LA CHIMIO A LA CARTE TAXOL OU CARBOPLATINE EN FONCTION DE L’EXPRESSION DE BRCA1 POUR LES CANCERS DE L’OVAIRE?
5 à 15 % des cancers de l’ovaire surviennent chez des patientes génétiquement prédisposées, pour la plupart (>90%) porteuses d’une mutation inactrivatrice de BRCA1, gène impliqué dans la réparation de l’ADN dont la perte de fonction sensibiliserait les tumeurs aux agents endommageant l’ADN (sels de platine…). Cet article s’intéresse à la fonction BRCA1 chez les tumeurs de patientes NON porteuses d’une mutation germinale.
Après avoir redémontré dans des lignées ovariennes que l’inhibition de l’expression de BRCA1sensibilise au platine et crée une résistance aux poisons du fuseau, cet article rapporte l’étude par RT-qPCR du niveau d’expression de BRCA1 chez 70 échantillons congélés de tumeurs, et la corrélation entre expression et survie en fonction du type de traitement reçu (platine +/- taxanes). Il en ressort que l’expression de BRCA1 est inversement corrélée à la survie post chimiothérapie et que, parmi les tumeurs présentant les taux les plus élevés d’ARNm de BRCA1, les survies les plus longues ont été observées lorsque la chimiothérapie contenait des taxanes en plus du sel de platine.
(Sujet à suivre +++ dans la prochaine biblio, avec la restauration de la fonction BRCA chez les patientes BRCA mutées devenant résistantes au carboplatine, article sous presse pour Nature…)
BRCA1 mRNA Expression Levels Predict for Overall Survival in Ovarian Cancer after Chemotherapy.
Quinn JE et al.
Clin Cancer Res. 2007 Dec 15;13(24):7413-20
François-Clément BIDARD
LA TOXICITE CARDIO-VASCULAIRE DES ANTI-ANGIOGENIQUES NE SERAIT PAS UNIQUEMENT HYPERTENSIVE !
Désormais familiarisés avec la toxicité cardiaque du trastuzumab, nous avons maintenant à affronter celles des anti-angiogéniques. Chu et al se sont intéressés plus spécifiquement à la toxicité cardiaque du sunitinib. Pour cela, ils ont repris rétrospectivement 75 patients traités dans un même centre par sunitinib dans une phase I/II après échec de l’imatinib pour des tumeurs gastro-intestinales stromales. Et, oh surprise, en plus de l’hypertension artérielle fréquemment décrite (47% des patient), ils rapportent un nombre non négligeable de baisse de la FEVG (diminution de plus de 15% chez 19% des patients) et d’insuffisance cardiaque congestive (8% des patients). Ces effets cardiaques sont-ils vraiment liés au sunitinib ? Ils sont en effet peu rapportés dans les études de phase III, et il y a de nombreux biais possibles (patients préalablement traités par imatinib, et dans 20% des cas par anthracyclines ; autres comorbidités ; étude rétrospective) mais ça vaut, à mon avis, le coup de garder un œil sur le cœur des patients traités par sunitinib qui ne seront probablement pas toujours aussi bien portants que dans les études de phase III.
Dans le Bulletin du Cancer de novembre 2007, Izzédine nous rappelle que HTA et protéinurie sont un effet de classe des anti-angiogéniques et sont souvent liées. Il laisse une petite note d’optimisme: les patients présentant une HTA de grade III seraient de meilleurs répondeurs au traitement !
Cardiotoxicity associated with tyrosine kinase inhibitor sunitinib.
Chu et al.
Lancet 2007 ; 370 : 2011-19
En plus : Anti-angiogéniques, hypertension artérielle et toxicité rénale.
Izzedine H.
Bull Cancer 2007 ; 94 (11) : 981-6
ADIEU PEG !
Une équipe américaine s’est posée une question que de nombreux patients ont du se poser depuis des dizaines d’années : y a-t’il lieu de faire boire cette horrible préparation appelée PEG avant une chirurgie pour cancer du colon localisé ?
Ils ont donc réalisé un essai prospectif multicentrique de non infériorité dans lequel 1400 patients ont été inclus et randomisé entre « absence de préparation colique » et « régime semi-liquide + 2 à 4 L de PEG la veille de l’acte chirurgical ».
Résultat : faites-vous plaisir! Pas de différence significative en termes de lâchage d’anastomose (objectif primaire de l’étude) ni en termes d’infection en général. Il était juste rapporté plus d’abcès intra-abdominaux compliquant le lâchage de suture pour le bras « sans PEG » !
Voilà une nouvelle qui va faire du bien au moral de nos petits patients !!!
Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a multicentre randomised trial.
Constant et al.
Lancet 2007; 370: 2112–17
Hélène MARIJON
L’ARRIVEE DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE DES PUCES A ADN ?
En ce début de XXIème siècle, l’avenir de l’oncologie semble devoir passer par les biopuces à ADN.
Pour prendre l’exemple du cancer du sein, il existe plusieurs puces dont la plus connue, la signature à 70 gènes dite « signature d’Amsterdam », est pronostique.
L Van’t Veer avait déterminé dans un échantillon d’apprentissage de 78 échantillons de tumeurs quelles associations de gènes étaient corrélées à un mauvais pronostic puis avait testé celles-ci sur un échantillon de validation. Cette signature a ensuite été validée dans deux études (Van de Vijver, Buyse).
La conclusion de l’équipe hollandaise a été à chaque fois que la signature à 70 gènes, comparée aux critères clinico-pathologiques, était supérieure à ceux-ci pour prédire le pronostic des patientes.
Néanmoins plusieurs interrogations persistent.
D’abord sur la méthodologie, S. Michiels à l’IGR a d’ailleurs fait à ce sujet un calcul intéressant. Si on reprend les patientes initiales de l’échantillon d’apprentissage et celles de l’échantillon de validation, soit 97 patientes, que l’on extrait aléatoirement les données de 78 d’entre elles à la manière de la première étude, on obtient une nouvelle liste de gènes. En refaisant 500 fois cette manoeuvre on ne retrouve que 14 des 70 gènes de départ et à l’inverse 10 nouveaux gènes apparaissent dans plus de la moitié de ces néo-signatures. Ce résultat montre que la liste des gènes les plus prédictifs est instable et surtout qu’il n’existe probablement pas une signature prédictive mais plusieurs.
Mais ce test possède également des défauts intrinsèques. Dans les différentes études, il nous est présenté des courbes de survie intéressantes montrant une nette différence entre les groupes considérés à bas et à haut risque de récidive selon la signature à 70 gènes mais cette même équipe de l’IGR a fait remarqué que la sensibilité de prédiction de métastase à 5 ans était de l’ordre de 90% avec une spécificité (patientes qui n’auront pas de métastase) de seulement 40 à 50%.
L’autre question que pose l’essor de ces tests, est celle de leur faisabilité dans la vie quotidienne. Pour y répondre, les hollandais publient dans le Lancet Oncology le premier essai prospectif de faisabilité multicentrique pragmatique laissant le choix de l’indication d’une chimiothérapie adjuvante au clinicien. Le résultat le plus intéressant est probablement que près d’un quart des patientes (158 sur 585) a été exclu de l’étude pour des défauts techniques. Pour 30 d’entre elles, il s’agissait de simples erreurs de type fixation dans le formol. Pour les 128 autres, il s’agissait d’échecs d’obtention de la signature à 70 gènes principalement pour une insuffisance de matériel ou d’erreurs techniques.
Cet article nous apprend donc qu’avant de vouloir mettre en place pour toutes les tumeurs solides des tests génétiques pronostiques ou prédictifs, il faut d’abord construire un réseau médical adapté avec des chirurgiens et des anatomo-pathologistes au fait de ces techniques.
La véritable validation pour cette puce viendra d’un essai prospectif en cours actuellement promu par l’EORTC, MINDACT, visant à évaluer la valeur du test génomique par rapport aux critères cliniques et histologiques habituels (Adjuvant! Online, St Gallen…).
Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer.
van ‘t Veer LJ et al.
Nature. 2002 Jan 31;415(6871):530-6
A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer.
van de Vijver MJ et al.
N Engl J Med. 2002 Dec 19;347(25):1999-2009.
Validation and clinical utility of a 70-gene prognostic signature for women with node-negative breast cancer.
Buyse M et al.
J Natl Cancer Inst. 2006 Sep 6;98(17):1183-92.
[Gene expression profiling in cancer research]
Michiels S, Koscielny S, Boulet T, Hill C.
Bull Cancer. 2007 Nov 1;94(11):976-80
Prediction of cancer outcome with microarrays: a multiple random validation strategy.
Michiels S, Koscielny S, Hill C.
Lancet 2005;365(9458):488-92.
Thousands of samples are needed to generate a robust gene list for predicting outcome in cancer
Ein-Dor L et al.
Proc Natl Acad Sci U S A 2006;103(15):5923-8.
Use of 70-gene signature to predict prognosis of patients with node-negative breast cancer: a prospective community-based feasibility study (RASTER).
Bueno-de-Mesquita JM et al.
Lancet Oncol. 2007 Dec;8(12):1079-87
Pr Jean-Yves PIERGA
OU EN EST ON DU DEPISTAGE DU CANCER DU POUMON ?
Le sujet du dépistage du cancer du poumon est susceptible de déchaîner des passions. Alors que la question semblait résolue après l’échec des études menées dans les années 1970 qui avait consacré l’absence d’intérêt de la radiographie de thorax dans ce contexte, le sujet a brutalement rebondi avec l’introduction du dépistage par scanner, symbolisé par la publication en 1999 de l’étude new-yorkaise ELCAP (Lancet 1999 ; 354 : 99-105). En bref, 1000 sujets (sains, par définition dans une étude de dépistage) sont inclus dans l’étude et bénéficient d’un scanner « low-dose » : des nodules non calcifiés sont retrouvés chez 233 des participants, parmi lesquels 27 sont cancéreux. Mais … il n’y a pas de groupe témoin et le critère fondamental de jugement du dépistage, c’est-à-dire la mortalité spécifique, ne peut être évalué. WC Black publie dans Cancer une excellente revue générale qui fait le point à la fois sur les modalités et critères d’appréciation d’une stratégie de dépistage en général et sur son application au cas particulier du cancer du poumon. Il rappelle en particulier les biais d’avance au diagnostic (lead-time) – à quoi sert d’avancer un diagnostic si on ne recule pas la mort, le lenght-time bias qui est le fait de dépister plus facilement des tumeurs d’évolution spontanément plus lente et enfin le biais du sur diagnostic qui consiste à dépister des tumeurs qui n’auraient pas évolué (même si un tel concept est difficile à admettre pour des cliniciens, de telles tumeurs existent) ou encore à dépister des tumeurs d’évolution suffisamment indolentes pour que le sujet « ait le temps de mourir » d’une autre cause. On comprend ainsi que l’augmentation de la durée de vie des patients dont le cancer a été détecté (alliée au fait qu’il s’agit le plus souvent de petits cancers opérables), constamment mise en avant par les tenants du dépistage, n’est pas un critère convenable d’appréciation de celui-ci. Dans le cas présent, il nous faut encore attendre 2010 où nous devrions avoir les premiers résultats des deux essais randomisés actuellement en cours : un essai américain – le National Lung Screening Trial – qui a inclus 53464 sujets répartis en deux groupes (scanner ou radio) et un essai européen – le NELSON – conduit aux Pays-Bas et en Belgique et qui a, quant à lui, inclus 15428 sujets. Que faire en attendant ? Il est raisonnable de ne proposer un dépistage que dans le cadre d’un essai randomisé. Or, il n’y en pas en France!
Computed tomography screening for lung cancer: review of screening principles and update on current status.
Black WC.
Cancer 2007 ; 110 : 2370-2384.
TEP-SCANNER ET CANCER BRONCHIQUE : LA MACHINE MIRACULEUSE ?
Nous vivons depuis quelques années une véritable révolution dans la prise en charge des cancers, et en particulier du cancer bronchique, après l’introduction et surtout la généralisation (bien tardive en France) de la tomographie avec émission de positons. Comme toujours avec une nouvelle technique ou un nouveau médicament, à une phase d’enthousiasme initial succède une période de reflux lorsque les premiers faux – positifs et négatifs – surgissent, tempérant l’exaltation première. Les Canadiens ont pris (l’excellente) habitude, un peu sur le même mode que la Cochrane Library, de faire des points réguliers sur toutes nos modalités diagnostiques et thérapeutiques.
Ils livrent dans le JNCI une excellente revue de la place et de l’intérêt du TEP dans le prise en charge du cancer bronchique. Trois chapitres attirent essentiellement leur attention : le nodule pulmonaire solitaire où l’intérêt du TEP ne peut plus guère être discuté, le cancer à petites cellules où il semble fort logiquement avoir également une place importante et, enfin, le bilan d’extension médiastinal (et à distance) du cancer non à petites cellules. Là, les choses sont plus compliquées ; dans l’état actuel des connaissances il apparait licite, en raison du risque de faux positif, de vérifier histologiquement des résultats TEP positifs sur des ganglions médiastinaux avant d’exclure une chirurgie curatrice (puisque n’oublions pas que la majorité des auteurs admettent le caractère inopérable, au moins d’emblée, des tumeurs classées N2) tandis qu’il est autorisé d’opérer d’emblée le malade lorsque le médiastin semble libre au TEP. Toutefois, ceci est surtout vrai s’il n’y a pas de ganglion N1 et si la tumeur est périphérique (ce qui suppose qu’à l’inverse il est recommandé de vérifier un médiastin pourtant apparemment libre si la tumeur est centrale ou s’accompagne d’une suspicion d’adénopathie N1). Un regret car le sujet n’est pas du tout abordé, mais sans doute la littérature est elle encore trop peu fournie sur ce thème : quelle est la valeur pronostique du TEP dans le cancer bronchique ?
18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the diagnosis and staging of lung cancer: a systematic review.
UNG YC et al.
J Natl Cancer Inst 2007 ; 99/ 1753-1767.
STAGING : LE CANCER A PETITES CELLULES REJOINT LES RANGS !
Le cancer à petites cellules, bien qu’il ne représente aujourd’hui que 15% des cancers du poumon (J Clin Oncol 2006 ; 24 : 4539-4544), se singularise encore par son comportement clinique bien connu qui a fait que depuis les années 1950 il est simplement séparé en formes (apparemment) localisées au thorax et en formes disséminées, selon le modèle de la vieille classification de la Veterans’ Administration Lung Study Group (VALSG). Il n’est pas difficile de comprendre qu’à l’heure de nos traitements sophistiqués, et en particulier de la radiothérapie moderne, une telle dichotomie soit beaucoup trop sommaire. L’association internationale pour l’étude du cancer bronchique (IASLC), qui est engagée dans une ambitieuse démarche de révision de la classification TNM pour les cancers non à petites cellules (dont la version actuelle date de 1997 : Chest 1997 ; 111 : 1710-1717 ; les propositions pour la nouvelle version de la classification ont été publiées par le Journal of Thoracic Oncology en juillet et août 2007 et sont en accès libre sur le site du journal : www.jto.org), s’est penchée sur le cas du « petites cellules ». Un consortium international s’est créé qui a recueilli des données sur 12620 cas de cancer à petites cellules. Le stade TNM était disponible pour 8088 de ces malades. Il apparaît que pour les patients non métastatiques, la survie est corrélée (comme on pouvait s’y attendre) au T et au N. Des questions demeurent sur la façon de classer les pleurésies qui ont un pronostic intermédiaire entre les deux formes localisées et disséminées et, ceci surtout (mais le nombre de malades est limité) que la cytologie de l’épanchement soit positive ou non ( !), ainsi que sur les ganglions N3 (on imagine intuitivement que les ganglions sus claviculaires ne doivent pas avoir exactement la même signification que les adénopathies médiastinales controlatérales). Quoiqu’il en soit de ces sujets de réflexion pour études futures, la classification sommaire du VALSG a vécu, vive le TNM !
The International Association for the Study of Lung Cancer Lung Cancer Staging Project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the Tumor, Node, Metastasis classification for lu.
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