Espoir confirmé dans le CHC!
Depuis 2-3 ans, les thérapies ciblées se sont développés dans la prise en charge des CHC avancés, tumeur pour lesquelles aucun traitement systémique n’a démontré son efficacité. Voici la première étude de phase III rapportée à ce jour. Celle-ci fait suite à l’étude de phase II menée par Abou-Alfa sur 137 patients qui avait rapporté une survie sans progression de l’ordre de 5 mois et une survie globale de 9 mois.
602 patients porteurs d’un CHC avancé ont été randomisés entre 2005 et 2006 entre sorafénib à la dose de 400mg, 2 fois par jour, et placebo avec comme objectif primaire une amélioration de la survie globale de 40%. Objectif atteint avec un gain de 3 mois en survie globale (10,7 mois versus 7,9 mois dans les bras sorafénib et placebo respectivement, p<0.001), et ceci grâce à un contrôle de la maladie se tradisant radiologiquement par une stabilisation et non par une réponse objective. Le traitement était bien toléré très peu de toxicités de grade 3 (diarrhées et syndrome main-pied chez 8% des patients, hypertension et douleurs abdominales chez 2% d’entre eux), et aucune de grade 4.
Cette étude apporte donc un espoir dans la prise en charge des patients atteints de CHC avancés. Mais attention, seuls les patients en bon état général et avec une fonction hépatique conservée (Child Pugh A) étaient inclus.
Llovet JM, et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med (2008) 359; 4 : 378
Abou-Alfa GK et al. Phase II study of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol (2006) 24 : 4293-4300
Quand la littérature guide la thrombose…
Le but de cet article est de faire une synthèse de 19 études traitant de la prise en charge des accidents thrombo-emboliques veineux chez les patients atteints de cancers à un stade avancé. Plusieurs questions sont soulevées, notamment quelle classe thérapeutique privilégier, combien de temps traiter, faut-il prévoir un traitement d’entretien. La méthodologie de ce papier est un peu compliquée, mêlant revue de la littérature et petite méta-analyse sur les rares études prospectives rapportées. Les grandes idées qui s’en dégagent sont les suivantes : l’usage des HBPM semble à privilégier par rapport aux AVK, de maniement plus difficile et source de saignements plus nombreux malgré des INR dans la fourchette thérapeutique. Un traitement d’entretien est généralement à discuter après 3 à 6 mois de traitement d’attaque, compte tenu du risque thrombogène persistant. Chez les patients à haut risque de saignement, une étude a montré la possibilité de faire une phase d’attaque uniquement pendant 1 semaine, suivie d’une diminution nette des doses, sans augmentation du risque de rechute.
Cet article a donc l’intérêt de dresser des guidelines pour les cliniciens, mais il est à noter qu’il s’agit essentiellement d’études rétrospectiveset qu’ il n’est jamais fait mention de la fonction rénale des patients.
Noble SIR, et al. Management of venous thromboembolism in patients with advanced cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol (2008) ; 9 : 577.
Hélène MARIJON
RADIOFREQUENCE, CANCER BRONCHIQUE ET METASTASES PULMONAIRES INOPERABLES
On connaît la radiofréquence dans le traitement du carcinome hépatocellulaire, la voilà à l’honneur dans le poumon.
Lencioni et al. se sont intéressés à la radiofréquence ablative dans le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules localisés et des métastases pulmonaires de petite taille (<3.5cm), chez les patients jugés inopérables ou présentant des contre-indications à la chimio et/ou radiothérapie. De 2001 à 2005, 106 patients ont été inclus dans cet essai multicentrique prospectif qui a étudié la faisabilité, la sûreté et l’efficacité de cette technique pour les tumeurs pulmonaires. Le taux de réussite de la procédure était excellent (99%). Elle ne modifiait pas la fonction respiratoire mais elle n’était pas dénuée de complications (27 pneumothorax et 4 épanchements pleuraux nécessitant un drainage sur 137 gestes effectués). Une réponse complète d’une durée supérieure à un an a été observée chez 88% des patients évaluables au final (85/106).
Cette étude montre que la radiofréquence ablative peut être une alternative thérapeutique intéressante chez des patients auparavant bien sélectionnés. Elle permet d’obtenir un contrôle local satisfaisant pour une population de patients inéligibles pour d’autres traitements, au prix de toxicités qui semblent acceptables. Bien sûr, des études randomisées sont nécessaires pour prouver le bénéfice clinique de cette technique…
Lencioni R et al. Response to radiofrequency ablation of pulmonary tumours: a prospective, intention-to-treat, multicentre clinical trial (the RAPTURE study). Lancet Oncol. 2008 Jul;9(7):621-8. Epub 2008 Jun 17
VOUS SAUREZ TOUT TOUT SUR LES GLIOMES MALINS !!!
Après presque un semestre à La Pitié, je ne pouvais pas ne pas vous parler de cet article du NEJM qui fait le point sur les gliomes malins.
Pendant longtemps ces tumeurs ont été de pronostic effroyable. A l’heure actuelle les développements de la cytogénétique et de la biologie moléculaire nous offre une meilleure compréhension de la cancérogenèse : amplification d’EGFR dans les glioblastomes primaires, perte du 1p 19Q dans les oligodendrogliomes anaplasiques, rôle des cellules souches, etc.
Au niveau thérapeutique, l’arsenal s’est étoffé depuis quelques années. Ainsi, la radiothérapie adjuvante est devenue une radio-chimiothérapie adjuvante avec l’arrivée du temodal. On a prouvé que les patients de plus de 70 ans (je rappelle qu’ils étaient exclus dans l’essai de Stupp et al.) bénéficiaient aussi de la radiothérapie et qu’un schéma accéléré en 3 semaines était possible dans cette sous population (40Gy 15 fractions).
En situation de rechute (quasi inexorable) après traitement initial, c’est l’arrivée du bevacizumab en association à l’irinotecan qui a donné de l’espoir aux cliniciens.
Et les voies de recherche actuellement explorées sont nombreuses…
Patrick Y. Wen Malignant gliomas in adults N Engl J Med 359:877, August 21, 2008
Sophie HABERER
PREVENIR L’OSTEOPOROSE CHEZ LES PATIENTES ATTEINTES DE CANCER DU SEIN
Hormono-induite chez la femme préménopausée:
L’essai de phase III ABCSG-12 en adjuvant des cancers du sein RH+ chez la femme préménopausée juge de l’effet de l’acide zolédronique (Zol) en prévention de l’ostéoporose induite par anti-aromatase (AA) ou analogue de GnRH (AnGnRH) dans une randomisation AA + AnGnRH vs Tamoxifen + AnGnRH.
Le Zol était administré tous les 6 mois pendant 3 ans. Les patientes sans Zol avaient une chute de la DO significative dès le 12 mois (jusqu’à 14% à 36 mois) entraînant une protentielle augmentation du risque fracturaire. Avec le Zol la DO restait stable à 36 mois.
Hormono-induite chez la femme ménopausée:
Le denosumab (Den) a ainsi été évalué en prévention de l’ostéoporose induite par anti-aromatase. Le Den était administré tous les 6 mois pendant 2 ans aux patientes recevant une hormonothérapie adjuvante par anti-aromatase (anastrozole, letrozole ou exemestane). La population de cet essai était formée de femmes ménopausées avec un IMC de 28. Le Den permettait une augmentation progressive de la DO et significative dès les premières semaines de traitement, à 12 mois elle était de près de 5%.
Chimio-induite chez la femme préménopausée:
Le Zol administré tous les 3 mois chez des femmes préménopausées en cours de chimio adjuvante (principalement 6-8 cycles associant anthra et taxanes) permettait de conserver la même densité osseuse alors que les femmes ne recevant pas de Zol voyaient leur DO baisser de 4% à 12 mois. Les 2 questions dans ce cas sont de savoir si la DO se rétablit à plus long terme et si une baisse de 4% de la DO est significative. Malheureusement les auteurs nous fournissent que les Z-scores et ne nous donnent pas la proportion de femmes dont le T-score passe sous -1 DS voire sous -2,5 DS.
On ne peut pas comparer ces 3 études mais on peut globalement en retenir que la prévention de l’ostéoporose induite par les anti-aromatases, les analogues de la GnRH ou la ménopause précoce est possible. Quant à savoir si il faut utiliser les disphophonates, les anti-RANKL ou une autre classe, le choix se fera en fonction des populations chez lesquelles ont été étudiées ces drogues et en fonction de leurs effets secondaires.
Gnant M et al. Adjuvant endocrine therapy plus zoledronic acid in premenopausal women with early-stage breast cancer: 5-year follow-up of the ABCSG-12 bone-mineral density substudy. Lancet Oncol. 2008 Sep;9(9):840-9.
Ellis GK et al. Randomized Trial of Denosumab in Patients Receiving Adjuvant Aromatase Inhibitors for Nonmetastatic Breast Cancer. J Clin Oncol. 2008 Aug 25.
Hershman DL et al. Zoledronic Acid Prevents Bone Loss in Premenopausal Women Undergoing Adjuvant Chemotherapy for Early-Stage Breast Cancer. J Clin Oncol. 2008 Aug 18.
Manuel RODRIGUES
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